Duikongeval Koedijk 4 augustus 2014
Het brandweerduiken in de veiligheidsregio Noord-Holland Noord is ingewikkeld en op onderdelen onduidelijk georganiseerd. Procedures en voorschriften zijn onvoldoende duidelijk en het oefenen vertoont manco’s. Dat zijn de conclusies van het onderzoek dat de Inspectie Veiligheid en Justitie deed naar de inzet van een duikploeg in het Noord-Hollands kanaal in Koedijk. Op 4 augustus 2014 kwam daarbij een brandweerduiker om tijdens zijn werk.
Uit het onderzoek blijkt dat de crisisorganisatie na de melding ‘duiker in nood’ over het algemeen goed functioneerde. Dit geldt ook voor de nazorg door de veiligheidsregio.
Onderzoeksdoel
Doel van het onderzoek van de Inspectie was inzicht te bieden in de organisatie van het brandweerduiken in de veiligheidsregio Noord-Holland Noord. Daarnaast moest het onderzoek duidelijk maken hoe de inzet van de duikploeg op 4 augustus 2014 is verlopen. De Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid heeft ook onderzoek gedaan. Haar bevindingen zijn meegenomen in het inspectierapport.
Gerelateerd onderzoek
Het duikongeval in Koedijk is niet het eerste ongeval waarbij een brandweerduiker om het leven kwam. Eerder was dit aan de orde in Terneuzen (2008), Urk (2007) en Utrecht (2001). De problemen die de Inspectie nu signaleert zijn toentertijd ook naar voren gekomen. De Inspectie concludeert daarom dat naar aanleiding van de eerdere incidenten onvoldoende lessen zijn getrokken.
Aanbevelingen aan het bestuur van de veiligheidsregio Noord-Holland Noord
De Inspectie doet de volgende aanbevelingen aan het bestuur van de veiligheidsregio Noord-Holland Noord:
Zorg dat taken en verantwoordelijkheden helder zijn belegd en maak één functionaris verantwoordelijk voor de dagelijkse leiding van het brandweerduiken.
Zorg voor een eenduidige en veilige werkwijze van de duikploegen.
Zorg voor goede en gedisciplineerde oefeningen.
Hou veiligheidsbewustzijn constant hoog op de agenda, zowel in de organisatie van het brandweerduiken als bij het oefenen en in de inzet in de praktijk.
Oproep aan alle veiligheidsregio’s
Uit eerdere duikongevallen zijn onvoldoende lessen getrokken. Daarom doet de Inspectie een oproep aan alle veiligheidsregio’s om de brandweerduiktaak nog eens kritisch onder de loep te nemen en te verbeteren indien nodig. Het veiligheidsbewustzijn verdient hierbij constante aandacht. Dat is in het belang van een verantwoorde en veilige uitvoering.
Meer informatie
Het duikongeval in Koedijk 4 augustus 2014
Officiële publicatie | 27-03-2015 | pdf-document, 2.17 MB