“We moeten eindelijk eens gaan doen wat we moeten doen.”
– Kritische signalen brandveiligheid zorginstellingen/seniorencomplexen
Het aantal dodelijke slachtoffers bij een woningbrand steeg in 2020. “25 slachtoffers waren door één of meer beperkingen verminderd of niet zelfredzaam”, aldus het Instituut Fysieke Veiligheid (IFV) in haar jaaroverzicht ‘Fatale woningbranden 2020’.
In een onbekend aantal gevallen had een rookmelder de fatale afloop van een brand mogelijk kunnen voorkomen. Het is dan ook goed dat de overheid de aanwezigheid van een rookmelder vanaf 1 juli 2022 verplicht stelt op iedere verdieping van een bestaande huis. Maar met deze verplichting zijn we er niet. Naast de dodelijke branden in woningen, zien we sinds begin 2021 in het landelijke nieuws ook een zorgwekkende ontwikkeling in het aantal dodelijke branden in zorginstellingen en seniorencomplexen. Deze gebouwen zouden hun kwetsbare bewoners eigenlijk een grote mate van brand- en vluchtveiligheid moeten kunnen bieden. Maar is dat ook zo? Daarnaast wordt voor de resterende risico’s een adequate inzet van de brandweer verwacht. Maar kan dat ook? De veiligheidsregio’s streven immers naar minder branden, minder slachtoffers en minder schade.
Weerbarstige praktijk
Alleen al in de eerste maand van dit jaar was er een reeks branden in zorginstellingen in Amsterdam, Eefde en het Friese Dronryp waarbij bewoners gewond raakten. In Zaltbommel kwam een bewoner om het leven en in Rotterdam raakten negen bewoners (zwaar)gewond, waarvan er één later alsnog overleed. Ook in Wilp overleed een bewoner van een zorginstelling en raakten drie anderen gewond. Bij een brand in seniorencomplex in Veendam moest de brandweer flink aan de bak om de bewoners tijdig in veiligheid te brengen.
Deze branden, maar bijvoorbeeld ook desastreuze branden in seniorencomplex ‘De Notenhout’ in Nijmegen, het verzorgingshuis Nieulande in Krabbendijke en de brand in de psychiatrische instelling Rivierduinen in Oegstgeest toonden ondubbelzinnig aan dat brand en rookverspreiding snel tot onbeheersbare situaties kunnen leiden. Reddingen worden dan behoorlijk problematisch, zo niet onmogelijk. In het slechtste geval wordt ook een prijs betaald binnen eigen gelederen.
Ongemakkelijk nieuws
Minder opvallend waren de (nieuws)berichten over het naleven van de brandveiligheidseisen in zorginstellingen in verschillende regio’s in het land en de bezuinigingen op de slagkracht van de brandweer. De VBV signaleert een zorgwekkende ontwikkeling. Naast de branden, komen er signalen betreffende brandveiligheid in woon- en zorggebouwen uit 8 veiligheidsregio’s die in samenhang duiden op een verstoring van de balans tussen preventieve en repressieve brandweerzorg; gebrekkig toezicht, problemen met bouwkundige, installatietechnische en organisatorische brandveiligheid, een sterk vergrijzende bevolking, verruimde opkomsttijden en minder capaciteit bij de brandweer, hét recept voor rampspoed. Kortom; waar preventie en toezicht tekortschieten, ontstaan onbeheersbare branden.
In dit artikel geven wij onze duiding aan deze signalen. Op grond hiervan vragen wij de Onderzoeksraad voor Veiligheid om onderzoek te doen en te komen met aanbevelingen die ook worden opgevolgd, nageleefd en geborgd door onafhankelijk toezicht.
Onderzoek en aanbevelingen Onderzoeksraad voor Veiligheid
In maart 2011 kwamen drie patiënten om het leven bij een brand in psychiatrische instelling Rivierduinen in Oegstgeest. Uit het onderzoek van de OVV naar deze brand blijkt dat zorginstellingen met hun brandveiligheidsmaatregelen te weinig rekening houden met de verminderde zelfredzaamheid van de patiënten. De betrokken instanties zijn onvoldoende kritisch geweest ten aanzien van hun eigen verantwoordelijkheden. Deze brand staat helaas niet op zichzelf. In de afgelopen jaren zijn er verschillende onderzoeken gedaan naar de brandveiligheid in zorginstellingen en de kwaliteit van het gemeentelijk toezicht. Zo deed o.a. de provincie Noord-Brabant in 2015 onderzoek bij 58 zorginstellingen in 29 gemeenten. Bij ongeveer 89 % van de gecontroleerde zorginstellingen bleek er sprake van onjuiste brandcompartimentering in de bestaande bouw. Zelfs in 2016 nog constateerde het Instituut Fysieke Veiligheid dat er een discrepantie is tussen de uitgangspunten van de bouwregelgeving en de gang van zaken bij branden in seniorencomplexen. De scenario’s waarvan de bouwregelgeving uitgaat, stroken niet met de praktijk. Dat blijkt uit het onderzoek naar een groot aantal (77) branden in seniorencomplexen.
Opeenstapeling zorgwekkende bevindingen
De door de OVV geconstateerde tekortkomingen komen als een rode draad telkens terug in bevindingen van verschillende organisaties en rijksinspecties. Hierbij speelt niet alleen de verminderde zelfredzaamheid van bewoners een rol, maar culmineren een veelheid aan zorgwekkende ontwikkelingen.
Recent keken bijvoorbeeld de provincies Noord-Holland en Utrecht in het kader van hun rol als interbestuurlijk toezichthouder naar de wijze waarop gemeenten, als bevoegd gezag, hun toezicht en handhaving ten aanzien brandveiligheid in zorginstellingen hebben geborgd en uitgevoerd. De bevindingen in de rapporten van de provincie Noord-Holland en de provincie Utrecht geven aanleiding tot zorg. Er is onvoldoende aandacht voor het thema brandveiligheid, haperend toezicht en veel gebreken in de brand- rookcompartimentering. Voor een compleet/ integraal beeld van het brandveiligheidsniveau ontbreekt helaas het inzicht in de kwaliteit van de bedrijfshulpverlening (BHV) en de kwaliteit van de inzet van de brandweer.
Verder kopte dagblad Tubantia op 20 januari 2020: ‘Brandveiligheid in Twentse zorgcomplexen is ondermaats’. Uit een inventarisatie door de krant van gemeentelijke handhavingsverslagen blijkt dat de brandveiligheidseisen in de Twentse zorgsector onvoldoende worden nageleefd. Zorgwekkend, aangezien het aantal branden in zorginstellingen de afgelopen jaren is toegenomen, aldus de woordvoerster van Brandweer Twente, de organisatie die ook voor 13 Twentse gemeenten verantwoordelijk is voor de taakuitvoering op het gebied van het toezicht op brandveiligheid.
Mede op grond van de desastreuze brand in Nijmegen, werden in 2015 in de gemeenteraad van Berg en Dal vragen gesteld over de brandveiligheid in zorginstellingen. De antwoorden schetsen vervolgens een verontrustend beeld over het versnipperde toezicht op de brandveiligheid. De gemeente stelde vast dat regiobreed de zorginstellingen sinds 2013 niet meer structureel werden bezocht voor fysieke controles. Er was voor gekozen om minder controles op de regels uit te voeren en meer aandacht te besteden aan voorlichting en preventie.
Vervolgens werden in 2016 – in opdracht van de gemeente Berg en Dal – door de VRGZ zo’n 92 zorgcomplexen van zeven verschillende zorginstellingen in haar gemeente gecontroleerd. Vrijwel elke instelling had de zaken op het gebied van brandveiligheid niet geheel op orde. Niet alle instellingen maken echter veel haast met het op orde brengen van de brandveiligheid. De portefeuillehouder geeft nu (4 jaar later) in een informatienota aan dat voor 22 zorginstellingen in de gemeente Berg en Dal een handhavingstraject is gestart. Bovendien leidt een groeiende wens naar langdurige zelfstandigheid ertoe dat een steeds groter wordende groep senioren zelfstandig blijven wonen in complexen, zonder dat er voldoende rekening wordt gehouden met de zelfraadzaamheid van deze doelgroepen. Zo kunnen seniorencomplexen hun zorgstatus verliezen, maar blijft de vluchtproblematiek binnen de bewonersgroep gelijk of verergert zelfs.
Daarnaast speelt mee dat de huidige woninginventaris 10 keer meer rook produceert dan 20 tot30 jaar geleden, zo concludeerde het IFV op grond van een omvangrijk onderzoek naar de rookverspreiding in woongebouwen. Een brandende zitbank leidt tegenwoordig niet alleen tot een dodelijke situatie in de desbetreffende woning, maar ook in andere woningen, aldus het IFV. De snelle en omvangrijke rookverspreiding bekort bovendien de vluchttijd voor de bewoners. Daardoor wordt in het geval van een brand, de brandweer geconfronteerd met een enorme hulpvraag en ouderen letterlijk uit hun woning moeten slepen. Dat zijn bepaald geen hoopgevende omstandigheden, zeker niet voor zorginstellingen.
Gebrek aan slagkracht
Bovenstaande ontwikkelingen vinden plaats tegen een achtergrond waarin brandweerzorg in toenemende mate onder druk staat. Zo besloot de Veiligheidsregio Gelderland-Zuid (VRGZ) in december 2017 dat een tweede tankautospuit bij 80% van de objecten in de veiligheidsregio binnen 15 minuten aanwezig moet zijn. Op basis van dit besluit werden 8 tankautospuiten inclusief personeel geschrapt uit de operationele sterkte van de brandweer. Bovendien deed de veiligheidsregio dit zonder brandweerkundige motivering om af te wijken van de door de branche gestelde richtlijn van 8 minuten voor een tweede tankautospuit ter plaatse bij een zorginstelling. Andere oplossingen die regio’s toepassen zijn het korten in de bemensing van tankautospuiten (van 6 naar 4 man of zelfs naar 2 man) of het verschuiven van materieel binnen regio’s. Interregionale aanpak van grootschalig optreden – bijvoorbeeld interregionale bijstand wanneer een brand te groot wordt – staat ook onder druk, doordat regio’s primair naar de eigen regio kijken en niet naar het potentie aan gevraagde bijstand in de buurregio’s. Een overkoepeld plaatje ontbreekt.
Hoger risico + minder slagkracht brandweer = verhoogd risico op letsel bij brand
De VRGZ heeft het scenario ‘Grote brand in gebouwen met niet of verminderd zelfredzame personen’ als relevant voor elke gemeente (ook Berg en Dal) bestempeld en opgenomen in haar Regionaal Risicoprofiel van 2016-2019 en dat van 2020. Of de constatering dat het nogal droevig is gesteld met de zelfredzaamheid van senioren en het brandveiligheidsniveau in zorginstellingen en seniorencomplexen in de gemeente Berg en Dal, en waarschijnlijk in de gehele regio, heeft bijgedragen aan de weging van het risico is onduidelijk.
Uit de capaciteiteninventarisatie (Regionaal Risicoprofiel p.23 resp. 27) voor dit scenario blijkt dat de capaciteit van de brandweer voor redding, de belangrijkste kerntaak van de brandweer, mogelijk onvoldoende is. In het ‘Regionaal Beleidsplan 2016-2019’ stelt de VRGZ voor om samen met de gemeenten in Gelderland-Zuid te onderzoeken welke maatregelen ingezet kunnen worden om de kwetsbaarheid van deze doelgroep bij brand te verkleinen.
Ondanks de geconstateerde tekortkomingen op het gebied van brandveiligheid in veel zorginstellingen en de vrees voor een gebrek aan capaciteit bij de brandweer voor het redden van niet of verminderd zelfredzamen in het geval van brand, heeft de VRGZ er wel voor gekozen om zonder brandweerkundige onderbouwing de aanbevolen opkomsttijd voor een tweede tankautospuit bij een (woon)gebouw met niet zelfredzame personen te verruimen van 8 naar 15 minuten en op grond van dit besluit de slagkracht van de brandweer ingrijpend te reduceren door de tweede tankautospuit op de posten Druten, Beuningen, Culemborg, Maasdriel-Oost, Geldermalsen, Lingewaal-Zuid, Neerijnen-West en Groesbeek uit de operationele uitruksterkte te halen, inclusief zo’n 40 brandweervrijwilligers.
Uit een blik op de stand van zaken in verschillende zorginstellingen in Groesbeek (gemeente Berg en Dal) blijkt dat meerdere instellingen de brandveiligheid nog steeds niet op orde hebben. Echter, de tweede tankautospuit van het korps Groesbeek is op 14 juli 2018 uit de operationele sterkte verdwenen. Deze inkrimping van de slagkracht betekent impliciet dat de brandweer onvoldoende invulling kan geven aan een doeltreffende en adequate taakuitvoering (redden en blussen) bij een daadwerkelijke brand in een gebouw met niet-zelfredzame bewoners, zoals zorginstellingen en seniorencomplexen. Dit leidt tot een verhoogd risico op letsel bij brand.
Samenvattende bevinding
De veiligheidsregio’s streven naar minder branden, minder slachtoffers en minder schade. Het accent bij de uitvoering van deze ambitie/doelstelling ligt vooral op het gebied van risicobeheersing (pro-actie en preventie) in plaats van repressie (incidentbestrijding). Voorkomen is immers altijd beter dan genezen. Maar de hierboven genoemde bevindingen zijn niet geruststellend. Het toenemend aantal branden in zorg- en seniorencomplexen evenmin. Ondanks alle inspanningen aan de ‘voorkant’ zijn maatgevende branden in onze maatschappij een blijvend verschijnsel.
Als we de signalen uit de acht veiligheidsregio’s nader beschouwen, dringt zich de vraag op in hoeverre de veiligheidsregio’s ‘in control’ zijn waar het gaat om de praktische uitvoering van hun in beleidsplannen opgenomen ambities en doelstellingen in relatie tot de brandveiligheid in het algemeen, en voor de meest kwetsbare burgers; de niet – of verminderd zelfredzamen in onze samenleving in het bijzonder. Daar waar het gaat om de relatie tussen het risico dat aan bepaalde objecten gebonden is en de slagkracht van de brandweer, lijkt het accent te zijn verlegd naar het kleinst maatgevend scenario, de woningbrand zonder slachtoffers en de inzet van één tankautospuit.
Voor de brandbeveiliging van gebouwen is het echter noodzakelijk dat de uitruksterkte goed is afgestemd op de maatgevende scenario’s van het gebouw, dus op een goede risico-inschatting van gebouw-, brand- en menskenmerken. Hiertoe zijn in het verleden door de branche en het ministerie van BZK adviezen opgesteld over na te streven kwaliteitsnormen ten aanzien van zowel de kwaliteit als de kwantiteit van de repressieve basisbrandweerzorg en vastgelegd in de ‘Leidraad Repressieve Basisbrandweerzorg’. In bijlage 3 en 4 van deze Leidraad zijn inzetvoorstellen met opkomsttijden en uitruksterkte per gebouwsoort opgenomen.
Onduidelijk is op grond van welke vakinhoudelijk argumenten en overwegingen verschillende veiligheidsregio’s er nu voor hebben gekozen de opkomsttijd voor een tweede tankautospuit bij gebouwen met niet-zelfredzame gebruikers/bewoners te verruimen van 8 naar 15 minuten en op basis van deze keuze de slagkracht van de brandweer ingrijpend te reduceren.
Verzoek aan Onderzoeksraad Voor Veiligheid
Het voordeel is dat conform artikel 76 van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid de OVV bevoegd is een onderzoek in te stellen naar de stand van zaken met betrekking tot de uitvoering van aanbevelingen die de raad in eerder onderzoek heeft gedaan. De VBV heeft daartoe bij de OVV een schriftelijk verzoek ingediend.