Een onderzoeksteam van de Universiteit Twente publiceerde 1 december 2023 het rapport ‘Lessen van twee vuurwerkrampen’, dat in opdracht van de Tweede Kamer is opgesteld. Op 21 december 2023 gaven de onderzoekers, tijdens een technische briefing in de Tweede Kamer, een toelichting op het lijvige, 422 pagina’s tellende onderzoeksrapport. In dat rapport staan pijnlijke en zorgwekkende conclusies, die voor een deel door de Vakvereniging Brandweer Vrijwilligers (VBV) in de afgelopen jaren al impliciet of expliciet zijn gemarkeerd.
Om het leervermogen van de rijksoverheid na fysieke rampen te versterken, worden in het rapport 15 handvatten voor de Tweede Kamer aangereikt. Deze handvatten gaan in op het versterken van het veiligheidsbeleid ten aanzien van vuurwerk, macht en tegenmacht, onafhankelijk toezicht en onafhankelijk onderzoek, en bestuurscultuur. In hoofdstuk 10 van het rapport worden de conclusies en handvatten nader toegelicht.
Wat leert de brandweer van ongevallen?
Waar het gaat om het veiligheidsbeleid ten aanzien van het operationeel optreden van de brandweer, is de VBV er alles aan gelegen om risico’s voor brandweerpersoneel beheersbaar te houden en zo veel mogelijk te verminderen. Niet in de laatste plaats omdat onder de vele slachtoffers die bij de vuurwerkramp te betreuren waren, ook de brandweermannen Paul Gremmen, Theo Hesselink, Hans van der Molen en Gerhard Oude Nijeweme hun inzet met de dood moesten bekopen en nog eens zeven brandweercollega’s ernstig gewond raakten.
Zij waren op de hoogte van de opslag van vuurwerk en dachten de bluswerkzaamheden relatief veilig te kunnen uitvoeren, maar werden door de onverwachte brandontwikkeling en de heftige explosies compleet verrast. Toch heeft niemand bij de brandweer de vinger op de zere plek gelegd. Want hoewel ernstige ongelukken bij incidenten ons geleerd hebben kritisch te zijn op de gevaarsaspecten, en de Inspectie JenV, de Nederlandse Arbeidsinspectie en de Onderzoeksraad voor Veiligheid een indrukwekkende hoeveelheid specifieke aanbevelingen hebben gedaan inzake de risico’s van het vak, is de arbeidsveiligheid in het algemeen, en het beheersen van risico’s voor brandweerpersoneel in het bijzonder, voor de meeste veiligheidsregio’s een ver-van-mijn-bedshow.
Er is nog steeds onvoldoende aandacht voor de veiligheid van brandweermensen. Tijdens het repressief optreden, maar ook bij oefeningen en keuringen. Ondanks de aanbevelingen van de Inspectie in 2004 is er tot nu toe geen (centrale) verzameling goede beschrijvingen van ongevallen bij de brandweer (casuïstiek) beschikbaar. Daarnaast ontbeert de ‘Arbocatalogus Brandweer’ de instemming van de werknemersorganisaties en is deze niet positief getoetst door de Arbeidsinspectie. Als laatste ‘wapenfeit’ is begin 2022 het Kenniscentrum Arbeidsveiligheid (KCAV) van het NIPV opgeheven. Wat er met de strategische doelstellingen en het budget (in 2021 nog € 900.000) voor de verbetering van de arbeidsveiligheid van de operationele hulpverleners is gebeurd is volstrekt onduidelijk.
Gelet op de twijfels over de gevaarsaspecten zijn vuurwerkbranden geen “business as usual”. De ervaringen en casuïstiek in binnen- en buitenland geven daar ook geen enkele aanleiding toe. In het bijzonder waar het gaat om de onvoorspelbare effecten, waaronder massa-explosiviteit. Daarom moeten brandweermensen kunnen vertrouwen op deugdelijke (blus)instructies die zijn afgestemd op de aanwezige risico’s. Daartoe hebben we immers in 2011 ons kennisinstituut in het leven geroepen.
Open vragen
Sinds de dag dat de ramp zich voltrok, is het dossier over de vuurwerkramp een veelbesproken kwestie en bleven veel prangende vragen onbeantwoord. Een klokkenluider vroeg op grond van eigen onderzoek zelfs om een parlementaire enquête. Tot op de dag van vandaag zijn mensen op zoek naar antwoorden op al deze vragen. Dat geldt ook voor de VBV. Zeker waar het gaat om het lerend vermogen van de brandweer met betrekking tot ongevalssituaties, waarbij brandweerpersoneel is betrokken. Zo zochten wij bijvoorbeeld tevergeefs naar een logische verklaring waarom regio’s verschillende blusinstructies en veiligheidsafstanden bij incidenten met vuurwerk hanteerden.
Toen in april 2018 in de Tweede Kamer vragen werden gesteld over de blusinstructie voor de brandweer bij vuurwerk en vuurwerkopslagplaatsen, en de antwoorden en een brief van de minister van Justitie en Veiligheid voor nog meer deining zorgden, heeft de VBV zich voorgenomen om definitief duidelijkheid te scheppen in de instructies voor de brandweer bij de bestrijding van branden met ontplofbare stoffen—waaronder vuurwerk. De noodzaak daartoe werd nog eens versterkt door de constatering van het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid (NIPV, voorheen IFV) dat kennis van de gevaarzetting van vuurwerk in ons land beperkt is. En dat er in de hulpverleningsketen in ons land geen eenduidig beeld bestaat over (escalatie)risico’s en scenario’s met betrekking tot incidenten met vuurwerk.
Deze constatering, en het feit dat Brandweer Nederland ondanks de gerezen twijfels, geen redenen zag de blusinstructies bij de bestrijding van vuurwerkincidenten aan te passen, hebben ertoe geleid dat de VBV zelf veldonderzoek heeft verricht. Daarbij werd het ontbreken van eenduidige/uniforme blusinstructies bevestigd. Onze bevindingen hebben wij gedeeld met de ambtelijke organisatie van het ministerie en de vaste commissie Justitie en Veiligheid van de Tweede Kamer, die op 24 januari 2019 in haar procedurevergadering verzocht om de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) onderzoek te laten verrichten inzake onderzoek vuurwerkramp in Enschede.
Onze signalen werden ‘in Den Haag’ gelezen en gehoord, daarbuiten niet of nauwelijks. Een week na ons verzoek kwam de minister van Justitie en Veiligheid met een brief aan de Kamer. Daarin werd aangekondigd, ondanks het ongewijzigde standpunt van Brandweer Nederland, de (verschillende) blusinstructies nog eens op een rij te zetten en te bezien hoe deze zodanig zijn te uniformeren dat alle mogelijke onduidelijkheden en eventuele onnodige verschillen kunnen worden weggenomen. Op 14 februari 2019, exact 28 jaar na de vuurwerkramp in Culemborg, hebben wij onze bevindingen gepubliceerd middels een artikel ‘Vuurwerk blussen? Kijk uit!’ op onze website.
Ons enthousiasme over de toezegging van de minister was echter van korte duur. Gedurende het verloop van de onderzoeken, riep de weging van onze inbreng, en die van andere externe deskundigen, ernstige twijfels op over de gehanteerde onderzoeksmethoden. Verbazing was er ook over het ontbreken van relevante deskundigen en partijen, zoals TNO bij de (eenmalige) ‘expertsessie’. Een werkwijze die volgens de VBV niet bijdraagt aan het vertrouwen om de risico’s voor brandweerpersoneel beheersbaar te houden en zo veel mogelijk te verminderen. Daarom hebben we op 25 oktober 2019 in een brief onze zorgen gedeeld met de minister van Justitie en Veiligheid.
Een krappe maand later (22 november 2019) werden de resultaten van de onderzoeken (brief met 3 rapporten als bijlagen) aangeboden aan de Tweede Kamer. In de beleidsreactie schrijft de minister dat er geen enkele twijfel mag bestaan over de risico’s en instructies voor hulpdiensten bij vuurwerkbranden. Dat vonden wij ook en nog steeds. Omdat niet alleen het NIPV, maar ook andere deskundigen en de VBV hebben gepleit voor aanvullend onderzoek naar de gevaarzetting van 1.3 vuurwerk (zogenaamd professioneel vuurwerk) zijn nadere afspraken gemaakt door de opdracht gevende ministeries, het NIPV, de brandweer, het RIVM, en de VBV. Die afspraak was dat praktijkonderzoek zou plaatsvinden, waarbij ook consumentenvuurwerk (klasse 1.4) zou worden betrokken.
Uitblijven praktijkproeven
Als gevolg van COVID-19 en andere perikelen liep de vaststelling van de geactualiseerde blusinstructie vertraging op, vond de aangekondigde themadag geen doorgang, en bleven de beloofde praktijkproeven om onduidelijke redenen uit. Dat hebben we kenbaar gemaakt in onze inbreng voor een commissiedebat in de Tweede Kamer op 27 mei 2021. Aan het eind van dat debat kwam de minister met de toezegging om op korte termijn te komen met de actuele stand van zaken rond de blusinstructie. De ‘Richtlijn Veilig optreden bij vuurwerk’ kwam, conform toezegging, op 16 juni 2021. In onze reflectie op het debat hebben we onze zienswijze gedeeld met de minister.
Op 21 juni 2021 werd in de Tweede Kamer de motie Leijten over het uitvoeren van een onafhankelijk onderzoek naar de vuurwerkramp ingediend. Verwijzend naar het lijvig rapport van dhr. Van Buitenen over eventuele misstanden bij de vuurwerkramp in Enschede en de afhandeling daarvan. De motie werd aangenomen en de opvolging (aanbesteding en begeleiden) van het onderzoek kwam in handen van de vaste commissie voor Justitie en Veiligheid, die op 1 november 2022 opdracht heeft gegeven aan de Universiteit Twente om onafhankelijk onderzoek te doen naar de vuurwerkramp in Enschede.
Terwijl de minister van Justitie en Veiligheid in een brief van 21 maart 2022 aan de Tweede Kamer aangaf dat het brandweerpersoneel duidelijke handelingsperspectieven heeft voor de bestrijding van vuurwerkbranden, bleef de onduidelijkheid over de gevaarzetting bij consumenten vuurwerk voortbestaan. De ‘Kennissessie Voorbereiden op en bestrijden van vuurwerkbranden’ had tot doel het onderzoek van het NIPV, de ELO-module en instructie (nogmaals) breed onder de aandacht te brengen, maar bracht geenszins de gewenste duidelijkheid over de risico’s bij (opgesloten) vuurwerk in de klasse 1.4.
Zorgwekkende signalen
Op 18 januari 2023 ontving de VBV zorgwekkende signalen uit wetenschappelijke hoek, die melding maakten van onvolkomenheden in het NIPV onderzoeksrapport ‘Blusinstructies bij vuurwerk’. Die signalen hebben we kenbaar gemaakt aan het ministerie en de Tweede Kamer, met het verzoek om aanvullend onderzoek d.m.v. praktijktesten te steunen en te faciliteren. Tijdens het commissiedebat op 1 februari 2023, over Brandweer en crisisbeheersing, werd opnieuw aangedrongen op nader onderzoek ‘omdat we van iedere twijfel af moeten’, aldus een bezorgd Kamerlid.
In de brief van 1 maart 2023 gaf de minister van Justitie en Veiligheid aan geen toegevoegde waarde te zien van nog een aanvullend praktijkonderzoek. Over de gevaarzetting en mogelijke massa-explosiviteit van vuurwerk in de klasse 1.4 werd echter met geen woord gerept. Bovendien is daar ook geen praktijkonderzoek naar gedaan. Daarom heeft de VBV op 6 april 2023 haar standpunt nog eens verwoord in een notitie en verzonden aan het ministerie van Justitie en Veiligheid. Daaropvolgend werd op 17 april 2023 een overleg gepland tussen ministerie, NIPV, Brandweer Nederland, RIVM/TNO, dhr. Dahoe (Knowledge Center for Explosion and Hydrogen Safety) en de VBV, waarbij de bespreking van de ‘Richtlijn Veilig Optreden bij vuurwerk’ (en de onderbouwing ervan) centraal stond. De bespreking heeft helaas niet geleid tot consensus over de gevaarzetting van vuurwerk in de klasse 1.4 en passende blusinstructies.
Op 18 april 2023 werd een motie ingediend en aangenomen die de regering verzocht om te bezien of nader (praktijk)onderzoek naar de blusinstructies bij vuurwerk nodig is. Sindsdien bleef het stil. Tot het moment dat het onderzoeksteam van de Universiteit Twente haar rapport publiceerde.
Nieuw startpunt
De VBV is niet verbaasd dat een groot aantal van de constateringen die zij in de afgelopen jaren gedaan heeft impliciet of expliciet terug ziet komen in het rapport. De conclusies vormen tevens een bevestiging van onze waarnemingen dat het kwaliteitsfundament waarop brandweerzorg gestoeld zou moeten zijn in de afgelopen jaren sterk is afgebrokkeld, met ongewenste en negatieve gevolgen voor de kwaliteit van de brandweerzorg. De technische briefing met presentatie van het rapport in de Tweede Kamer markeert een nieuw startpunt bij de nadere oordeelsvorming over de leerpunten uit het rapport. De gesignaleerde veiligheidsproblemen vragen om bezinning en adequate maatregelen. Niet alleen in de Tweede Kamer, maar ook bij andere partijen, zoals onder meer de rijksinspecties, het ministerie van Justitie en Veiligheid, Brandweer Nederland en het NIPV.
De conclusies van het onderzoeksteam van de Universiteit Twente sluiten ook naadloos aan bij constateringen en aanbevelingen in het rapport van de commissie Muller. Of die problemen ook daadwerkelijk worden opgelost hangt af van de bereidheid om prioriteiten te stellen en keuzes te maken bij de aanstaande invulling van de Wvr. Daartoe heeft de VBV al verschillende keren een aanzet gegeven. Vanzelfsprekend ziet de VBV uit naar een nauwe samenwerking met de betrokken partijen om te komen tot een slagvaardig en toekomstbestendig stelsel waarin hoogwaardige brandweerzorg geboden kan worden en daarbij ook de risico’s voor brandweerpersoneel beheersbaar te houden en zo veel mogelijk te verminderen.